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大病保险,河北准备好了吗?[图]

http://www.hebei.com.cn 2012-12-04 10:31 长城网
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漫画/小鱼

  日前,国家发改委等六部委正式公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》),明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担。据了解,作为保险大省,我省明年将开展大病保险的试点工作,河北保险业准备好了吗?

  机遇?还是挑战?

  在河北国寿团险部办公室里,负责大病保险业务开展的李智军递给记者厚厚的一大摞文件。“这些都是关于六部委出台的《意见》的相关材料,包括医改专家的解读,《意见》制定者的答记者问。”这些资料李智军都已翻阅了很多遍。“目前,河北国寿系统都在学习大病保险的相关政策文件,并组织了多场培训,争取在明年的试点工作中,竞标成功。”李智军说。

  据了解,这次大病保险的开展,将采取向商业保险机构购买服务的方式,引入保险机制参与社会保障公共服务。根据《意见》制定过程中测算的数据样本来看,要达到50%的保障指标,2011年人均需出资45元左右,对保险行业来说,相当于每年新增400多亿元保险保障业务收入,这一规模还将随着社会发展而逐渐增加。此外,城乡居民大病保险的开展,会带动其他商业健康保险和补充医疗保险的发展。

  业内人士指出,商业保险被我国居民接受认可度逐年提升。汇丰银行(中国)有限公司发布的《2012中国家庭理财状况调查报告》显示,家庭购买保险主要是“为了保障,而非储蓄或投资”,其次是“鉴于不断增长的医疗费用,对医疗保障有更多的需求”(53%)。从保险金额来看,受访家庭年缴保费平均占家庭年收入的7.4%。因此,大病保险业务的开展对河北的寿险公司而言,既是机遇又是挑战。

  据了解,承办大病保险的门槛相当高,商业保险机构在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

  中国人寿保定模式“抢占先机”

  大病保险涉及千家万户的切身利益,究竟由哪家保险公司承办呢?根据有关规定,具体承办单位,还得通过竞标来实现。

  业内人士指出,能否取得大病保险承办资格,服务是关键。河北保险业内符合承办大病保险条件的保险公司屈指可数,其中中国人寿的优势最为明显。

  据了解,中国人寿在全省范围内开展了“大额补充医疗保险”,业务已开展多年,而且这项业务与大病保险业务有很多交叉之处。公司在经办“大病补充医疗保险”业务的过程中积累的管理和经办经验,以及相关的流程管理、支付结算等制度建设,以及与当地政府和医保机构已建立的良好合作关系和默契,有助于保险公司借鉴到大病保险的工作开展之中。

  在河北国寿向有关部门递交的“积极参与我省城乡居民大病保险工作的报告”中,重点提到了“保定模式”。这种成熟的模式,也为河北国寿下一步大病保险工作的开展,提供了样本,赢得了先机。

  据中国人寿保定分公司健康保险专营团队负责人刘小磊介绍,2002年中国人寿与保定市人力资源和社会保障局共同开办了“保定市县(市)城镇职工大额医疗保险”。2008年年底,开发出了一种新型医疗保险赔付方式——— “医保通”结算系统,在保定市第一医院开通运行。凡参加医保的城镇职工和城镇居民大额医疗保险参保患者,出院时都可享受到“零距离”的现场赔付服务。

  之前,大额补充医疗保险赔付时限为30个工作日。而开通“医保通”结算系统后,参保职工住院治疗时产生的大额补充医疗保险及基本医疗附加意外险赔款,将由医院直接与中国人寿保险公司保定分公司结算。参保职工出院结算时,只需支付自负部分的医疗费用,省去了患者垫付高额医疗费和往返奔波办理保险结算事宜的烦琐。

  据河北国寿负责人介绍,目前公司正借鉴“医保通”的模式,开发建设大病保险系统,实现系统与社保、新农合系统或医院HIS系统的对接,将客户信息、诊疗信息、医疗费用信息实时导入,自动计算大病保险赔付额度,实现“一站式”即时结算服务。

  管理和服务是关键

  业内人士指出,承保大病保险以后,其运行能否成功顺畅,能否做到政府、群众、保险公司三方满意,关键是管理和服务。业内人士指出,“保定模式”之所以能够在中国人寿系统叫响,除了“医保通”的创新,其背后的强大支撑还是管理和服务,这也是大病保险工作能顺利的关键所在。“大病保险业务特性决定着保险公司必须具备强大的精算和数据分析能力,要求保险公司建立数据分析制度。我们通过对各项数据分析,能够摸清、掌握当地医疗市场发展趋势、医疗费用增长规律、疾病临床发病概率等重要信息,为业务开展打下了基础。”中国人寿保定分公司负责人介绍。

  同时为了细化内部业务流程,提高风险管控水平,保定分公司在调查上,做好患者住院期间治疗行为和医院医疗服务行为的双重监控;在理算上做到“四确认、三核对”,在赔付上实行“双保双核”,确保给保险人理赔到位。“这些举措将会借鉴到大病保险工作开展过程中”。中国人寿河北省分公司负责人说。

  据了解,中国人寿在石家庄、保定、邯郸、衡水、邢台分公司均有专职人员从事补充医疗保险业务管理工作,可以为参保居民提供更专业的服务。

  9月中旬,中国人寿河北省分公司成立了大病保险工作小组,还向各地市公司下发了《关于做好大病保险业务拓展工作的通知》,安排部署大病保险工作,要求各级公司积极与省、市、县相关部门进行密切沟通,周密准备。

  11月6日,我省在唐山迁安市召开了开展城乡居民大病保险工作培训班。国务院医改办、省发改委、省医改办、河北保监局等有关部门相关负责人参加了培训班。

  据了解,目前我省有关部门正在开展涉及大病医疗支出、人数等相关内容的调查,预计2012年底前完成数据测算,并制定试点工作指导意见和实施方案。有关负责人还建议,2013年初,在石家庄和唐山正式启动试点工作,2014年在全省范围内进行推广。

  何谓大病保险

  《意见》指出,我国的大病保险制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义,即一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出,这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标,按2011年数据计算,对城镇居民而言,大体相当于城镇居民年人均可支配收入,对农民而言,大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。可见,大病一旦发生,其费用足以令一个家庭因病致贫返贫,因病而令家庭生活水平与生活质量急剧下降。

  如果一位城镇居民,患大病共花了20万元,假定政策范围内费用为16万元,报销了约70%,共11.2万元,剩余8.8万元。如果该居民参保了最新出台的大病医疗保险,还可以因此再报销本应自付的8.8万元的50%,达到4.4万元左右,加起来共报销15.6万元,参保患者个人自付4.4万元。这样就可以减轻一个家庭因大病而引发的“灾难性医疗支出”的压力。

关键词:大病保险,河北

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稿源:河北日报
责任编辑:赵鹏
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