河北全力构建医保智能监控系统，给医保基金监管装上“电子眼”

　　诱导病人住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据、盗刷医保卡购买生活用品、串换医保项目、将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围、分解收费以及挂床住院……近年来，各种欺诈骗取医保基金的手段不断翻新，花样迭出。

　　如何斩断伸向医保基金的黑手，管好人民群众的“救命钱、保命钱”？去年以来，河北省创新基金监管方式，全力构建医保智能监控系统，给医保基金监管装上“电子眼”。

　　■自动识别欺诈骗保行为

　　“睫状体特殊治疗光凝费，这个项目收费有问题。”前不久，在“河北省医疗监管大数据分析系统”中，石家庄一家眼科医院的一医保收费项目被自动标注为医保基金使用疑点。

　　系统显示，2019年12月1日至30日，该医院对病人实施了眼科手术，但在手术项目下加收了睫状体特殊治疗光凝费用。

　　“这是一个典型的欺诈骗保行为。”省医保局基金监管处处长高栋梁说，随着国家医疗保障水平不断提高，医保报销比例逐渐增大，很大程度缓解了“看病贵”问题，但医保基金也成了不法分子眼中的“唐僧肉”。

　　互联网时代如何借助大数据技术，给医保基金监管装上“电子眼”？对此，省医保局研发了“河北省医保监管大数据分析系统”，对医疗机构、参保人员、诊疗项目、就诊信息等与医保基金使用相关的所有数据，结合嵌入的监管规则，进行自动实时监测分析，并定期对医保基金使用疑点进行推送、审核，形成疑点审核闭环，从而建立医保经办机构对定点医药机构的全过程监控和良性沟通机制。

　　对于大数据系统推送的这个收费疑点，石家庄这家眼科医院“完全认同”，通过该系统立即向省医保局说明确认后，随后该系统自动扣除了该项目多收的那部分医保费用。对于出现的问题，这家医院立即进行了整改。

　　“截至目前，我省城乡居民参保人数6900多万人，定点医疗机构、定点零售药店达6.79万家。”高栋梁介绍，医疗是一个专业性极强的领域，医患信息不对称，医疗服务和医药收费项目繁多，产生的海量医保数据非常复杂，加之随着国家打击力度不断加大，欺诈骗保方式更加隐蔽，医保基金监管任务十分艰巨。

　　“如果没有大数据分析监管，单靠人工力量逐个医院逐份病例地去检查，很多问题很难发现和完成。”高栋梁说，当前，国家正大力推进“互联网+医疗健康”发展，其中互联网赋能医保基金监管大有文章可做，“互联网+医保监管”是今后做好基金监管的重要手段。

　　■智能监管平台将覆盖全省医保

　　“建设‘河北省医保监管大数据分析系统’，是我省利用信息化、大数据技术，创新医保基金监管方式的一部分。”省医保局有关负责人介绍，目前，该系统仅覆盖了省本级的医药定点机构和参保人员，功能还在不断完善。

　　据了解，2019年，国家医保局下发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，我省被列为国家医保基金监管方式创新试点省份。

　　作为全国试点省份，省医保局依托现有的河北省医疗保障大数据分析系统，结合“互联网+医保监管”思路，引入第三方软件公司，搭建全省医保智能监管平台，从软件开发、数据提取整理和分析、飞检工作等方面给予技术支持和提供服务，既实现全省医保数据的互联互通，统一监管，又可对接全国平台，给参保人员提供更大便利。

　　“目前，国家正在建设全国统一的医保信息系统，基金智能监管系统是其中一个子系统。”高栋梁介绍，他们自建队伍、自主研发的“河北省医疗监管大数据分析系统”，在全国都属于创新。

　　“这是一个极其庞大繁杂的工程。”高栋梁说，无论数据统计分析、医保监管规则嵌入，还是医疗机构和医师管理流程优化等，都需要接入全省所有参保人、定点医药机构、医保经办机构的信息，以及所有医师诊疗行为、用药、检查、看病结算等相关数据。

　　以数据提取整理和分析为例，由于历史原因，全省各地市医保业务系统单独建设，数据的结构、格式、内容都没有统一标准。进行数据分析统计时，就必须对各地市的业务数据进行整理、清洗和标准化，然后再结合医保政策，从多维度进行数据分析、梳理规则、筛查医保基金使用疑点等，工作量非常大。

　　“国家智能监管系统建成后，平台上的数据将覆盖全省医保结算数据，并与医疗机构HIS系统数据动态对接，实现医疗保障数据互联互通。”高栋梁说，这意味着无论是谁去医院看病，或是去药店拿药，只要使用医保基金，都将在平台上留下痕迹，从而精准监管各种医保行为。

　　据介绍，目前，我省已经自主研发了异地就医监管平台、防挂床监管平台、城乡居民高血压糖尿病门诊用药管理平台等信息系统，初步形成了大数据动态监管、“互联网+基金监管”新模式。

　　■构建医保基金长效监管机制

　　创新基金监管方式，提高智能化监管水平，是打击欺诈骗保、规范医疗行为的重要手段，更是健全严密有力的基金监管机制重要内容。

　　高栋梁说，要管好参保人的“救命钱、保命钱”，必须在建机制定规则，完善政策法规，建立健全医保基金监管长效机制上下功夫。

　　据了解，为了实现基金监管工作规范化和程序化，2019年，我省在全国率先以省政府名义印发了《河北省医疗保障基金监管办法》，明确了医保基金的监管职责、预防内控、监督检查、责任主体、责任追究等，为依法监管医保基金提供了政策依据。

　　在制度建设方面，则在全国率先建立了由公安、卫健等11个部门组成的医保基金监管工作联席会议制度，实现了基金监管部门联动。省医保局、省人社厅等8部门还联合印发了《河北省社会保险基金安全责任追究办法》，进一步压实了基金监管责任。为鼓励社会力量参与监管，省医保局联合省财政厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则》，向社会公布举报电话，对符合条件的举报人予以奖励。

　　“一手建机制，一手抓检查。”省医保局持续开展打击欺诈骗保专项治理行动、省级飞行检查、公开曝光典型违法案，并覆盖到所有医保定点医药机构，不断促进基金监管从治标向治本转变。

　　据省医保局统计，2019年，我省共解除医保定点1004家，暂停医保定点1844家，追回医保基金11.05亿元，问责相关责任人32人，曝光典型案例729件，打击欺诈骗保工作在全国排名第一。省纪委监委将打击欺诈骗保纳入漠视群众利益专项整治重要内容，专门成立了医保医疗专班。

　　目前，我省打击欺诈骗保“高压”态势基本形成，欺诈骗保行为得到有效遏制，以往明目张胆的虚构病人、套餐式挂床住院、营销式拉人住院等现象明显减少。

　　“但与老百姓对医疗保障的期望相比，还有一定距离。”高栋梁表示，今后，他们将以创新监管方式、建立智能监管平台为抓手，推广应用基于大数据的智能监控，提升信息化智能化监管水平，实现对医疗服务全过程实时监控。

　　“打击欺诈骗保是一场遭遇战，更是一场持久战。我们还将进一步健全部门联动工作机制，完善打击欺诈骗保重大案件联合查处工作标准和流程，探索建立失信惩戒机制，真正构建横到边、纵到底的医保基金长效监管机制。”高栋梁说。（河北日报记者张淑会、崔丛丛）