石家庄2014年新农合补偿方案出台 封顶线10万

　　记者12月20日从石家庄市卫生局获悉，《石家庄市2014年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》(以下简称“《基本框架》”)已于近日印发。与今年相比，2014年石市新农合筹资额度进一步提高，补偿力度更大——参合农村居民个人缴费每人每年不低于70元；新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年10万元，不分医疗机构级别，全年累计计算(包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿及住院二次补偿)。

　　根据《基本框架》，在医疗费用补偿方面，按照有关内容进行补偿。在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。

　　 -普通门诊费用补偿

　　个人补偿年累计封顶线为100-200元，家庭成员不可共用

　　普通门诊费用补偿范围包括：一定范围内的药品费；材料费(限于一次性输液器、注射器)；医技检查费(B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规)；治疗费(清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧)。

　　补偿比例：参合农民在本村级定点医疗机构就诊发生的医药费用按50%给予报销，本乡级定点医疗机构就诊发生的医药费用按45%给予报销。封顶线：村级定点医疗机构日补偿封顶线为15-20元，乡级定点医疗机构日补偿封顶线为20-25元(不含医技检查费)。个人补偿年累计封顶线为100-200元，家庭成员不可共用。

　　从补偿方法看，参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证(收费收据)后，由患者签字认可。各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证(收费收据)、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报县(市)经办机构复审，通过复审后，县(市)经办机构按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。

　　-特殊病种大额门诊补偿

　　不设起付线，有的病种封顶线达3万元

　　根据《基本框架》要求，各县(市、区)要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种(一般应不少于15种)，制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病等特殊病种，应比照相应级别医疗机构住院病人补偿办法予以补偿。特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元，其它特殊病种封顶线为2000元。

　　特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病、肺心病合并慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ期高危及高危以上，脑血管病后遗症(有严重神经、精神、肢体功能障碍)，慢性中度及重度病毒性肝炎(肝功能失代偿)，肝硬化(肝功能失代偿期)，糖尿病(合并严重并发症)，恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎(伴严重肢体功能障碍)，器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病(生活不能自理)，心肌梗塞，慢性肾炎，癫痫病，系统性红斑狼疮，肺结核等疾病。各县(市)可根据当地疾病谱适当增加。

　　特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。

　　 -一般住院补偿

　　将定点医疗机构分为六档

　　根据《基本框架》内容，在一般住院补偿方面，把定点医疗机构分为乡级、县级、市级一档、市级二档、省级和省级以上六个档次，推出三种补偿方案供各县(市)选择使用。

　　参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。

　　同时，有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：①接受的医疗服务有专项资金补助的；②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。此外，根据《基本框架》内容，为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%的县(市、区)，要根据结余情况进行新农合二次补偿。(刘伟)

关键词：新农合,补偿方案,封顶线