石市大病保险5月底前启动

　　日前，石家庄市政府办公厅出台《石家庄市开展城乡居民大病保险工作实施方案》(下称《实施方案》)，以及《石家庄市城镇居民大病(大额)保险实施细则(试行)》和《石家庄市新型农村合作医疗大病保险实施细则(试行)》，决定在现有基本医保制度基础上，于5月底前正式启动实施大病保险工作。

　　城镇居民大病保险

　　支付标准

　　起付标准(今年暂定为2.3万元)以上~3万元部分赔付50%

　　3万元以上~6万元部分赔付53%

　　6万元以上~9万元部分赔付56%

　　9万元以上~12万元部分赔付60%

　　12万元以上~最高限额赔付65%

　　注：一个结算年度内赔付最高限额为18万元

　　城镇居民大病保险

　　今年起付标准暂定为23000元

　　按照《实施方案》，石市大病保险的保障对象是辖区内已参加城镇居民医疗保险和新农合的所有参保(合)人。

　　那么，上述保障对象如何知道自己是否符合大病保险支付条件呢？根据《实施方案》，“对城镇居民医保和新农合按政策规定提供基本医疗保障补偿后，需个人负担的超过大病保险起付线的符合规定的医疗费用给予保障”。合规医疗费指实际发生的、合理的，且符合基本医保支付范围需个人负担的医疗费。

　　也就是说，大病保险负担的是超过起付线的个人自付合规医疗费。那么，起付标准又是多少呢？根据《实施方案》，以石家庄市上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入水平作为大病保险起付线标准。

　　就城镇居民大病保险而言，根据《石家庄市城镇居民大病(大额)保险实施细则(试行)》，起付标准参考石市统计局公布的上年度城镇居民年人均可支配收入水平确定，2013年暂定为23000元。

　　一个结算年度最高支付18万元

　　知道了大病保险的支付条件，另一个问题又来了——究竟能获得多少赔付呢？

　　根据《实施方案》，大病保险实际支付比例不低于50%，并按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高。

　　《石家庄市城镇居民大病(大额)保险实施细则(试行)》进一步明确，大病保险医疗费结算年度与居民基本医保相同。

　　按医疗费结算年度计算，保障对象个人自付医疗费数额在起付标准及以下的，大病保险基金不予赔付。

　　超过起付标准的部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例——起付标准以上~3万元部分，赔付50%；3万元以上~6万元部分，赔付53%；6万元以上~9万元部分，赔付56%；9万元以上~12万元部分，赔付60%；12万元以上~最高赔付限额，赔付65%。

　　据了解，石市城镇居民大病医保在一个结算年度内的赔付最高限额为18万元。

　　大病保险负担医疗费记账结算

　　了解了相关政策后，符合大病保险支付条件的参保人，又该怎样结算医疗费呢？

　　根据《石家庄市城镇居民大病(大额)保险实施细则(试行)》，保障对象大病保险的医疗费，应由个人负担的部分，本人与医疗机构直接结算；应由大病保险基金负担的部分，医疗机构记账结算。保障对象个人垫付大病保险的医疗费，可及时到同级经办机构审核报销。

　　另据了解，凡享受大病保险待遇的保障对象，将不再享受石政办发〔2011〕55号文件附件《石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》规定的待遇。

　　新农合大病保险

　　补偿标准

　　个人负担的合规医疗费超出起付标准(2013年为0.85万元)后，进入大病统筹补偿程序，按医疗费用高低分段制定支付比例，年度内多次住院累计计算。

　　注：每人每年最高补偿金额为16万元

　　新农合大病保险

　　每人每年最高补偿金额为16万

　　根据《石家庄市新型农村合作医疗大病保险实施细则(试行)》，辖区新农合的所有参合人在患大病住院发生高额医疗费用按规定获得新农合补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过一定标准后给予再补偿。合规医疗费用全部纳入新农合大病保险补偿范围。

　　该细则规定，个人负担的合规医疗费用=当年住院总费用-当年新农合已补偿费用-不合规医疗费用(即不列入新农合大病保险补偿范围的费用)。补偿标准为：个人负担的合规医疗费用超出起付标准(2013年为0.85万元)以后，进入大病统筹补偿程序，年度内多次住院累计计算。按医疗费用高低分段制定支付比例，每人每年最高补偿金额为16万元。

　　在定点医疗机构可以“出院即报”

　　《石家庄市新型农村合作医疗大病保险实施细则(试行)》还明确，符合新农合大病保险补偿条件的参合人，在实施“出院即报”的定点医疗机构住院治疗的，实行新农合报销与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报，即参合人出院时，只支付扣除新农合基本报销和新农合大病保险报销后的自付部分费用。

　　参合人在未实施“出院即报”的定点医疗机构住院治疗的，出院后按新农合管理要求携带相关报销材料，到户口所在地县级新农合管理中心办理新农合基本补偿手续。

　　承办机构及资金来源

　　大病保险将由商业保险机构承办

　　《实施方案》要求，石市大病保险要在3月底前完成承办机构招标，5月底前正式启动实施大病保险工作。

　　据介绍，商业保险机构承办大病保险的经办与管理，向政府医保、农合经办机构派出业务人员，实施联署办公，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，依照规定及时合理向医疗机构支付医疗费用。同时，向医保、农合定点医疗机构派出专业人员，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，提供业务咨询和大病保险“一站式”即时结算服务。

　　不再额外增加群众个人缴费负担

　　启动实施大病保险后，无疑为参保(合)人避免因病致贫、因病返贫迈出了坚实的一步，但钱从哪儿来呢？参保(合)人会不会增加缴费呢？

　　根据《实施方案》，大病保险采取向商业保险机构购买的方式。大病保险所需资金优先从城镇居民医保基金、新农合基金结余中按一定比例或额度划出，结余不足或没有结余的,在基本医保年度提高筹资时统筹解决资金来源,不再额外增加群众个人缴费负担。-文/本报记者彭丽晗

关键词：大病保险,启动,石家庄